基层卫生院局部麻醉下无张力修补术治疗40例ASA评分4级高龄腹股沟疝临床分析

【摘要】目的 ：探讨在基层卫生院对ASA评分4级的高龄患者于局麻下行无张力疝修补术的疗效及其可行性。方法：在局部麻醉下行无张力疝修补术治疗ASA评分4级老年腹股沟疝患者40例，回顾性分析、统计手术时间、术后疼痛评分、术后并发症的发生率、术后复发率。结果：40例患者全部获随访。术后未发生尿潴留，发生阴囊积液3例，切口浅表感染2例。无复发病例。结论：在基层卫生院各项条件均欠缺的情况下，对ASA评分4级患者无法耐受脊柱麻醉及全麻时，于局麻下行无张力性疝修补术具有损伤小、见效快，适合于基层卫生院推广。

【关键词】 无张力疝修补术；腹股沟疝；局部麻醉；高龄；ASA分级

【中图分类号】R614【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10腹股沟疝是基层医院常见病、多发病，其发病率估计约为总人群的1.5%。随着人均寿命的延长， 高龄患者因腹股沟疝需要住院和手术治疗愈来愈多[1]。但因许多高龄患者因同时合并严重的内科疾病、身体基础条件差，无法耐受脊髓麻醉或全麻，给手术治疗带来巨大困难。本文回顾性分析我院自2009年10月～2014年2月在局部神经阻滞下行无张力疝修补术治疗ASA评分（ASA score）4级腹股沟疝40例，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1基本资料

本组40例患者，男26例，女14例； 年龄66 ～ 87岁，平均（71.2±2.7）岁。病史2个月～3年，平均（18.4±1.2）月。40例病例中，腹股沟斜疝34例，直疝6例，均为可复性腹股沟疝。疝内容物为小肠32例，大网膜7例，盲肠1例。40例患者中，合并2型糖尿病14例，合并心血管疾病22例，慢性支气管炎、肺气肿29例，前列腺增生症19例，其中同时合并心血管疾病、慢支肺气肿22例，心血管疾病合并糖尿病18例。

所有患者术前ASA评分均为4级。

手术采用网塞及网片为美国强生公司生产。

随访主要采用门诊复查及上门调查两组方式进行。随访时间6月～3年，平均平均（21.4±0.9）月。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后均积极完善术前检查，禁食、补液、纠正水、电解质、酸碱失衡，选取广谱抗生素抗感染治疗，评估各器官功能及手术风险。

1.2.2 局部麻醉方法和手术方式： 麻醉药物选用0.1% 利多卡因20ml。先用10ml麻醉混合液于患者耻骨结节外侧上下靠近腹股沟韧带处局部浸润麻醉，麻醉生殖股神经生殖支。再用10ml麻醉混合液于髂前上棘内下方1cm 处向内下扇形浸润麻醉。选择平行于腹股沟韧带的常规切口，长5cm，显露疝囊至内环腹膜外脂肪处，行疝囊高位离断、结扎。术中可嘱患者咳嗽，一方面有利于寻找疝囊，另一方面可检查有无斜疝、直疝并存，避免了手术后的早期“复发”；于精索后腹横筋膜前置入平片状补片，于内环处平片剪一缺口，精索经缺口通过，然后将成型补片置于精索后方并与周围的腹内斜肌、腹横肌弓状缘、腹股沟韧带等固定6 ～ 8 针。间断缝合腹外斜肌腱膜后，关闭切口，切缘采用可吸收缝线行皮内缝合。

1.2.3 术后处理

小沙袋压迫手术切口4～6小时，伤口无明显渗血后即安排患者下床活动。所有患者均常规给予预防感染、保护胃黏膜、对症处理治疗。

2结果

40例患者手术时间27～67分钟，平均（35±2.8）分钟；本组患者切口疼痛均较轻微，疼痛评分2～4分，平均（2.3±0.4）分。所有患者均未使用止痛剂， 术后1～2天疼痛均完全缓解。未发生急性尿潴留。阴囊水肿3例，经穿刺抽液后痊愈。2例患者出现皮肤切口浅表感染，经加强换药后好转。均无明显异物感。术后应用抗生素3天。总住院时间为4～7天，平均住院时间为（5.3±0.7） 天。所有手术切口均甲级愈合。术后随诊最长3年，最短6个月，未出现复发病例。

3讨论

腹股沟疝是基层医院普通外科的常见病、多发病，大多需手术治疗。自1887 年Bassini 首创疝修补术式以来， 手术方式虽在不断改进， 但术后复发率依然达10%～15%[2，6]， 1986 年Lichtenstein 等提出了无张力疝修补术的概念， 术式至今已有10 余种之多[3]， 术后复发率大多报道为1%[4]。目前，国内腹股沟疝手术已由无张力疝修补术替代传统疝修补术，且因此种手术操作简单、术后并发症少、恢复快等因素在基层卫生院得到广泛开展。

因各种疝修补术术中创伤大，对麻醉要求高，一般选择脊髓麻醉或全麻。而许多老年患者多合并其他内科疾病，有时无法耐受脊髓麻醉或全麻。

ASA评分（ASA score）是美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。Ⅴ级：病情危急，生命难以维持的濒死病人。其中，Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。Ⅳ级病人麻醉危险性极大，Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。

我院自2009年10月起开展于局部神经阻滞麻醉下行无张力性疝修补术治疗合并多种内科疾病的老年性腹股沟疝，取得极好的疗效。我们的体会是在基层卫生院施行该种手术方法具有以下优点： ①几乎所有患者均能耐受局麻手术，极大的增加了手术安全性。②局麻手术不影响饮食，患者术前无需禁食、禁水，不会导致围手术期血糖、电解质变化。术前、术后不需安插导尿管，避免了对泌尿道的损伤。③术中不需要在高张力下将不同组织间进行缝合、修补，不需要大范围解剖周围组织。因此术中创伤小，术后并发症少、疼痛明显减轻。年轻医师可以通过标准化培训而迅速掌握该术式。④对手术环境、手术器械要求简单，无需特殊准备，一般的基层卫生院均可以开展⑤术后无需卧床，可早期下床活动，避免了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症形成。⑥总住院时间短，极大减少了患者所需费用。

具体临床应用时应同时注意以下几个方面： ①积极治疗各种合并症，术前应积极将血压、血糖控制在理想水平； 对有肺部感染、心功能不全患者，应联系相关内科会诊、协作治疗，努力改善患者心肺功能。②术者必须十分熟悉局部解剖，细致地操作，爱护组织，缝合补片时避免损伤神经和血管，避免不必要的创伤。③术后鼓励患者尽早下床活动，最大限度地降低肺部感染、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等术后并发症的发生。

综上所述，在乡镇基层卫生院设备落后、医疗资源有限等缺陷的情况下，对年老体弱、合并多种内科疾病而无法耐受脊髓麻醉或全麻老年人开展局部神经阻滞下无张力疝修补手术是安全、有效的，且同时具有麻醉效果满意、风险小、可学习性强、禁忌症少、复发率低等优点，同时又可降低住院时间、治疗费用，节省医疗资源，值得在基层医院推广[5，6]。

参考文献

[1] 周建平，刘祺，姚宏亮，等. 双层prolene 网片修补成人腹股沟疝[J].中国现代手术学杂志，2004 ，8 （3） ：135.

[2]陈孝平，裘法祖.重视腹股沟疝修补术的标准化与个性化.腹部外科，2004，17（1）：4～5.

[3]黎伟平，赖志强，曹阳.不同麻醉方法用于无张力疝修补术的效果比较.广东医学，2006，27（9）：1339～1340.

[4]陈焕伟，甄作均.三种疝修补术的比较分析.中国实用外科杂志，2001，21（4）：230～231.

[5]姚京，李基业，刘飞德. 腹股沟疝无张力修补术硬膜外麻醉与局部麻醉的比较[J].中国民康医学， 2007 ，19 （1） ：9.

[6]黄建，刘永强，谢伟. 局麻和硬膜外麻醉下腹股沟疝无张力修补手术的比较分析[J].中国普外基础与临床杂志，2007 ，14 （3） ：312.