112例基底动脉尖综合征的护理体会

【关键词】基底动脉尖综合征；护理；体会基底动脉尖综合征（top of the basilar artery syndrome，TOBS）是缺血性脑血管病的一种特殊类型，1980年由Capland［1］首先进行了报道。基底动脉尖端分出大脑后动脉和小脑上动脉两对动脉,经其分支动脉供应枕叶、颞叶内侧、小脑上部、丘脑及中脑。TOBS大部分由于脑血栓形成、动脉粥样硬化及动脉源性或心源性栓塞引发,小部分也可因动脉瘤、动脉炎等引发［2］。因基底动脉尖特殊的解剖特点,此部位血循环障碍常可引起两个或两个以上梗死灶,同时临床表现不一,国内报道TOBS占脑梗死的4.3%~5.0%［3］，国外Sato等［4］报道为7.6%；但徐惠琴等［5］尸检研究显示TOBS占7.8%，与国外报道相近。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月~2011年10月笔者所在医院收治的112例TOBS患者资料,男57例,女55例。最小33岁，最大85岁,平均60岁。发病至入院时间最短30 min，最长2 d。88例有高血压病，64例有2型糖尿病，63例有脑梗死病史，56例心房颤动，45例存在血脂异常，23例有短暂性脑缺血发作病史，45例长期吸烟，12例酗酒。

1.2临床表现112例患者均急性起病，发病时80例肢体瘫痪，35例意识障碍者，32例偏盲，24例瞳孔异常（两侧瞳孔不等大），18例眩晕，14例核间性眼肌麻痹，13例眼球运动障碍，13例眼球颤动。根据患者急性起病，肢体运动障碍，突发意识障碍，瞳孔异常，病情进展迅速，及合并眼球运动障碍疑为TOBS，经MRI检查确诊。

1.3影像学所有患者均存在后循环供血区的梗死，47例患者三个以上病灶（双侧丘脑、中脑、枕叶及小脑），35例患者三个病灶（小脑、双侧枕叶为主）。26例患者进行磁共振血管造影（MRA），发现基底动脉严重狭窄。2结果所有TOBS患者入院后完善各项相关检查，积极护理，保持呼吸道通畅、纠正呼吸衰竭；给予适当脱水；积极防治并发症；脑细胞保护剂、抗自由基、活血化瘀、促醒、康复治疗等综合治疗，其中88例恢复良好，生活部分自理，其余24例长期卧床，生活完全不能自理，18例遗留有单眼复试，14例出现继发性癫痫。3护理

3.1观察内容密切观察患者的肢体运动、瞳孔、眼球运动、意识等指标，及时掌握患者病情的变化。意识可经对外界刺激（疼痛、声音、语言等）的反应了解患者意识障碍的深浅程度，随着患者病情的逐渐稳定，意识也逐渐得到恢复,当病情逐渐恶化时意识障碍程度则加深；TOBS患者多存在程度较轻的肢体瘫痪，有偏瘫、四肢瘫、不全瘫，因大脑后动脉分支和基底动脉闭塞或缺血引起；视觉障碍（全盲、偏盲、视物模糊）与双侧或单侧枕叶梗死有一定的关系，黄昏多出现幻听、大脑脚性幻觉，其为此病的特征之一；部分患者往往以共济失调、眩晕为首发症状；TOBS患者因脑疝或脑干及丘脑受损时出现中枢性呼吸衰竭，当出现此症状时表示患者病情危重，常常表现为抽泣样双吸气、失调性呼吸、潮式呼吸、呼吸暂停等，对可能会出现中枢性呼吸衰竭的患者要提高警惕，呼吸道保持通畅,给予持续氧气吸入，呼吸道分泌物要及时清除，病情需要时进行气管切开，必要时行气管切开及呼吸机辅助呼吸；脉搏快而弱是有特殊变化或循环衰竭的表现，脉搏慢而有力是高颅压的表现，应及时报告医生，并进行处理［4~6］。

3.1.1波动性意识障碍发病时突然出现严重的、短暂的意识障碍，意识清醒后可配合查体与回答问题,其后出现嗜睡。这是因为脑干首端网状结构上行激活系统受损所导致的，此因丘脑及或中脑板内核网状激活系统受累所导致的。

3.1.2TOBS的主要表现眼球运动障碍与瞳孔异常，动眼神经根或核受损可引起双侧或一侧动眼神经完全或部分麻痹，上丘脑水平眼球垂直运动中枢受累可引起眼球垂直运动障碍，上视或上视、下视均不能，顶盖前区病损可引起调节反应存在而光反应迟钝。本组瞳孔不等大患者4例，要及时判断是因TOBS引起还是脑疝引起，不一样的处理方法后果也不同。

3.1.3体温的观察体温增高常见于中枢性高热,双侧丘脑下部或脑干受累，或因大面积梗死高颅压、脑水肿刺激丘脑下部体温调节中枢所引起的，体温高于40 ℃却无寒战,未出现感染体征，可采用30%～50%酒精为患者进行擦浴，使用颅脑降温仪或4 ℃冰盐水灌肠等有效措施，使体温低于38 ℃；泌尿系、呼吸道感染多可引起并发感染性发热，给予抗生素治疗，同时进行物理降温。

3.2做好患者的基础护理，使远期生存质量得到提高存在意识障碍的患者,依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准每天准确对患者的意识状态进行评估，每天进行口腔护理2～3次，有义齿者应先将义齿取出，避免误吸入气管引起窒息；定时协助患者翻身、叩背，使分泌物得以顺利排出，保持呼吸道通畅,及时为患者吸痰，病情需要时进行雾化吸入；依据诺顿评分标准，为患者建拍背翻身卡，进行床头交班，1～2 h翻身一次，受压处皮肤要经常按摩，重点保护骨骼突出受力较重的部位，可用气垫床或气圈棉垫。昏迷存在尿失禁者应留置导尿管，每天进行膀胱冲洗，冲洗液为生理盐水，定时排放尿液；及时更换尿液浸湿的臀部棉垫，会阴部、臀部用温水进行清洗，保持床单位无渣屑和皱褶,干燥清洁。一旦出现褥疮，应做好护理：Ⅰ期，应保持受压处皮肤干燥，进行按摩，定时为患者翻身，可自行好转；Ⅱ期，除定时为患者翻身外，可高流量进行吹氧,瘢痕1～2 d即可形成，对于年龄较大的患者应采用紫外线线照射进行治疗；Ⅲ期，创面深达骨膜和肌层,给予局部用药,当表面形成硬痂后,痂皮应切除,换药要及时［7］。

3.2.1便秘的护理TOBS患者长期卧床，影响食欲,或因昏迷进食极少或不能进食，且以流食为主，胃内容物减少，肠腔压力低不足以刺激胃肠道黏膜，导致肠蠕动降低，肠内过多地吸收水分，延长了排便的时间，使粪便燥结，加上排便习惯突然发生改变，部分患者可能因为发病后失望、悲观、抑郁、焦虑等心理,使交感神经过度兴奋，蠕动减少，减少了胃肠道消化液的分泌，形成便秘。对于便秘的患者，临床上常采用药物进行治疗，常用果导和番泻叶。但是，因为番泻叶泻下时可出现腹痛，连续服用可出现胃肠道反应，如呕吐、恶心等，为避免这种情况的发生，笔者采用综合的护理方法，取得了理想的结果。具体的做法是加强健康宣教育，使患者心理上重视排便问题并养成良好的排便习惯，定时排便；观察患者的排便习惯,告知患者在排便上常遇到的困难及解决方法；提供良好的环境,保护患者的隐私，保持病室温暖、安静,尽量减少病室内人员流动；教会家属按摩的方法，生活能自理者可让患者本人进行操作,同时给予饮食指导，忌食辛辣、刺激食物，饮食要清淡，多吃蔬菜与水果；鼻饲者饮食中要含适量的水果、蔬菜等，做成水果汁和菜液，增强胃肠蠕动，促进消化。每天饮水量应得当，尤其应增加晨起的一次性饮水量。冲服蜂蜜水，每日2～3次，具有通便、润肠的功效。

3.2.2腹泻的护理鼻饲食物现用现配,食物新鲜,鼻饲前充分煮沸,饲入温度39 ℃～41 ℃；操作者鼻饲前洗净双手，胃管外端用无菌纱布包裹,每日更换纱布，对鼻饲患者做好口腔护理,保持口腔清洁；腹泻严重时暂停管饲，查大便常规,确定腹泻性质,给予相应处理；便后保持肛周清洁、干燥、预防肛周皮肤糜烂。

3.3消化道出血对于TOBS的患者，临床常常预防性使用H泵抑制剂，对胃黏膜进行保护，使胃酸分泌得到抑制，能较好的预防胃出血，也可以鼻饲高渗葡萄糖和谷胱甘肽等，均能有效降低消化道出血发生的概率。此外，鼻饲液不能过热，温度太高可使胃肠道血管过度扩张，提高了出血的概率，40 ℃左右为宜。如发现大便呈柏油样或胃液呈咖啡色、肠鸣音亢进、腹胀、便血、呕血、血压下降、脉速、面色苍白等症状，表明患者存在胃肠道出血。失血量主要根据患者的黑便与呕吐的次数、色泽与量，及血压、脉搏的变化来评定,只有正确估计出血的量,才能给予准确、及时的救治。出血量每天超过5 ml时,大便隐血试验结果才能出现阳性，出血量每天>50～70 ml可出现黑边。出血量较小时，可经胃管注入云南白药，在注入前一定要将药液混匀，以免发生堵管，当患者胃内存在出血时，应暂禁食水,将去甲肾上腺素加冰盐水经胃管灌入胃内,然后将胃黏膜保护剂凝血酶灌入，以达到局部止血的目的。当血量较大时，尽早建立静脉通道两条，迅速、足量补充血容量，尽早为患者进行输血治疗,依据患者失血量决定补液量。止血效果不佳或反复出血的患者，在病情允许的条件下，可考虑为其进行手术止血。此项调查，进行鼻饲时2例患者抽出咖啡色液体，停止进行鼻饲，并将去甲肾上腺素稀释液经鼻胃管注入，此后未出现再出血。此外，大便隐血试验结果阳性患者1例，给予药物治疗，其再未出现出血。

3.4呼吸道护理积极预防肺部感染，给予氧气吸入,保持气道通畅,以防发生呼吸道阻塞，发生呼吸道阻塞的常见原因为呼吸道分泌物积聚；也可因缺氧致全身肌肉松弛,舌根后坠,阻塞呼吸道,常发生于仰卧位患者［8］。护理上应积极吸痰,保持呼吸道通畅，定时协助患者由里向外、由下向上进行翻身叩背，2～3次/秒,使痰液可以顺利排出。经常进行肺部听诊，以准确了解气道情况，尽早为排痰障碍或呼吸困难者行气管切开，同时注意进行气道湿化，湿化量应每天大于250 ml，同时加强对气道的护理，及时为患者吸痰，以免形成痰痂；应正确应用呼吸机,同时对呼吸机管道进行消毒处理，气囊上的滞留物每天清除一次，使呼吸机相关性肺炎的发生率大大降低；存在吞咽障碍的患者应尽早进行鼻饲，要有效预防食物反流，鼻饲结束后患者取头高脚低位，保持30 min，经口进食的患者应避免食物误吸至气道。

3.5营养支持大部分患者存在不同程度的吞咽功能障碍，其可导致营养不良、液体缺失、支气管肺炎及误吸等，对患者的康复有很大的影响。患者进水或进食前应进行详细筛查，以确定吞咽功能障碍的程度。然后，根据患者的具体情况，从改善吞咽策略、感觉刺激、进食姿势（躯干与地面所成角度>45°最为安全）及食物黏度入手，最好经口进食。经口进食不能达到营养所需要求或极易引起误吸者，应早期应用人工营养支持。

3.6早期进行肢体康复失语的患者要加强语言训练，训练内容尽可能联系日常生活；瘫痪肢体要保持功能位，患者病情稳定后，及早进行按摩和被动运动，避免肢体挛缩畸形和肌肉萎缩。进行康复护理时，要避免运动量过大，遵循循序渐进的原则［9］。出院前对家属进行指导，使其协助患者进行被动运动和瘫痪肢体按摩，并坚持进行语言功能训练。规劝患者不能大量饮酒，戒烟，要劳逸结合，避免过度劳累,养成良好的生活习惯。TOBS累及脑内多个结构,尤其是脑干,预后一般较差，有较高的致残率，很难治愈率，临床尚无规范统一的治疗及护理措施。一般来说，MRI显示幕上下脑组织皆有受累或幕下脑干、小脑受累，则预后差，影像学显示单纯幕上受累，预后较好［10］,护理过程中应严密观察患者病情、瞳孔、意识的变化，增加功能训练，加强呼吸道管理，降低并发症的发生率，使患者的生活质量得到提高。

参考文献

［1］Caplan LR.Top of the basilar syndrome［J］.Neurology,1980,30（1）：72-79.

［2］孙吉山,宿英英.基底动脉尖综合征［J］.临床神经病学杂志,2000,13（6）:373-377.

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［10］张海燕,李新.TOBS不同梗死部位的预后分析［J］.天津医科大学学报，2009，15（2）:256-258.

【收稿日期】2011-11-22