中医药防治PCI术后再狭窄（全文）

　中医药防治 PCI 术后再狭窄（全文）

　 心血管疾病已成为我国城乡居民死亡原因之首。近年来 PCI 的数量在不断增加，支架的材质和涂层也在不断更新，发病到介入治疗的时间也在不断缩短，但 2002－2015 年我国城乡地区急性心梗的死亡率总体却呈现上升态势。原因与微循环障碍、再灌注损伤、支架内近期和远期血栓形成，以及支架内再狭窄等因素相关。随着冠心病、心肌梗死患者数量的不断增加，支架内再狭窄实际发病数量亦随之上升，严重影响患者的生活质量，增加心血管不良事件的发生率。中药具有多靶点整合干预的特色和优势，可同时干预 PCI 术后多个病理环节，成为目前研究的热点。

　1.再狭窄的中医病机

　再狭窄的发生原因尚不明确，但目前认为再狭窄的发生主要是由于各种原因所导致的血管内皮损伤至血小板活化、血栓形成。大量临床和基础研究发现，影响再狭窄发生的因素，主要有：患者体质、服药依从性、血管病变情况、支架和操作相关因素。其中患者体质主要包括年龄、遗传、吸烟等不良生活习惯、基础疾病、抗血小板药物抵抗等因素[1,2,3]。

　中医理论中，目前对于再狭窄的认识与冠心病相似，亦属于胸痹、真心痛范畴，其基本病机仍是本虚标实，即气虚血瘀痰阻为主。陈可冀院士认为再狭窄属“外伤致瘀”范畴[4]。支架置入本身就是对血管内膜的新的损

　伤，使术后血管局部出现新的瘀滞，从而导致血脉不通，气血运行不畅，再发狭窄[5]。邓铁涛教授认为 PCI 术虽有类似“活血破瘀”之功效，但是并未改变患者冠心病、心肌梗死本虚的病机，因此再发胸痹，症候以血瘀症、气虚症和痰浊症为主[6]。郭维琴教授[7]也认为 PCI 术有“破血”之功效，开通了堵塞的血管，但支架的植入过程也是对血管内壁的机械性损伤，会导致心气损伤加剧，再发胸痹。

　2.再狭窄的中医药治疗

　2.1 单味药相关研究

　莪术：近年来发现莪术具有抗血小板聚集、降血脂、抗氧化及抗炎等药理作用。研究发现莪术有减轻心肌细胞线粒体损伤，保护血管内皮作用，并且能够抑制生长因子诱导的平滑肌细胞增殖及迁移等，对再狭窄和血栓形成有潜在作用[8]。

　丹参：现代药理研究具有抑制血小板聚集、抗凝、抗栓等功能。相关实验发现丹参酮对小鼠颈动脉管腔相对面积均显著增大，内膜面积、中膜面积均有减小[9]，故认为丹参酮可抑制以平滑肌细胞增殖迁移为主要病理特征的内膜增生，提示其可能对再狭窄有一定防治。

　川芎嗪：临床观察对 PCI 术前患者口服川芎嗪制剂，术后再连续应用

　6 个月，经 4～18 个月随访观察，再狭窄率有明显降低[10]。肖勇等[11]研究发现，川芎嗪可有效减少 PCI 术患者的心绞痛发作频率，改善心肌缺血表现，降低主要心脏不良事件发生率。此外临床亦发现使用川芎嗪制剂大的患者血管造影再狭窄者也明显少于西药对照组。

　大黄素：郭丹杰等[12]研究发现大黄素对动脉硬化和 PCI 术中因球囊扩张所导致的内皮机械性损伤有明显抑制作用。

　水蛭素：周小明等[13]研究发现水蛭素对 PTCA 术后所导致大的内皮细胞损伤、血小板黏附、聚集，有一定的防治作用，故认为其可一定程度上降低再狭窄的发生率。

　2.2 中药汤剂

　血府逐瘀汤具有活血化瘀功效，多用于血瘀证的治疗。于蓓等[14]将西药常规治疗加血府逐瘀浓缩丸，观察 6 个月，发现在狭窄率低于单纯西药治疗。

　孟宪亮[15]用益气活血解毒方(黄芪，麦冬，五味子，丹参，川芎，延胡索，黄芩，黄连，水蛭，冰片，三七粉)加减益气活血，观察发现对 PCI术后患者胸痹症状有明显改善，PCI 术后再狭窄发生率降低。

　王星等[16]自拟活血益气通脉饮(丹参，三七粉，川牛膝，薤白，川芎，北沙参，红花，太子参，赤芍，莪术，三棱)，随访 6 个月发现 PCI 术后患者的心绞痛、再狭窄的发生率均有明显降低

　聂谦等[17]应用益心通脉汤治疗痰浊阻滞证 PCI 患者，复查造影研究结果示再狭窄率明显降低，认为益心通脉汤可降低气虚血瘀、痰浊阻滞证PCI 术后患者 1 年支架内的再狭窄率。

　吴伟康[18]对 20 例 PCI 手术患者术前及术后服用四逆汤（附子、干姜、炙甘草），结果显示四逆汤对虚证 PCI 术后患者的心肌再灌注损伤有较好的治疗效果。

　田子英等[19]加用养心通汤加减(黄芪，红参，生地黄，白芍，苍术，川芎，三七粉，麦冬，五味子，当归，牛膝，半夏，枳壳，木香，甘草)连续治疗 6 个月，结果再狭窄率 8.3％，血生化检验发现 C 反应蛋白、肿瘤坏死因子、IL－18、IL－6 水平明显低于对照组及治疗前。

　2.3 中成药

　朱洪斌等[20]观察冠心病支架植入术患者，在双联抗血小板组基础上联合冠心通络胶囊治疗，结果显示治疗后支架再狭窄、心绞痛发生率明显降低。认为在双联抗血小板治疗基础上家用冠心通络胶囊可降低再狭窄的

　发生率，并能改善患者主要临床症状和心电图表现。

　周渭等[21]在对照组基础上加用龙脂配方颗粒，结果显示龙脂配方颗粒治疗后支架再狭窄发生情况、中医症状均有明显改善，对于在合并糖尿病的患者，亦有很好的疗效。

　戎光等[22]运用心脑宁胶囊治疗支架术后再发心梗患者，对于心绞痛症状和中医症候的改善有明确疗效，药理学研究认为心脑宁胶囊在促进侧枝循环、改善心肌微循环方面有很好的效果。

　宋杰丽等[23]对新西兰大白兔进行支架植入术后分别给予生理盐水、雷帕霉素、复方丹参滴丸治疗，观察动脉内膜增生厚度及兔狭窄段动脉增殖细胞核抗原水平，结果显示复方丹参滴丸可减少管腔再狭窄程度。

　史大卓等[24]以芎芍胶囊用于猪冠状动脉 PTCA 术后，结果显示芎芍胶囊可明显抑制球囊扩张造成的损伤，减少术后管腔丧失，预防再狭窄的形成。

　4.小结

　目前对于 PCI 术后再狭窄的病理生理学研究不断进展，但是在治疗、预防方面仍有滞后。在传统双联抗血小板治疗的基础上加用中药为防治再

　狭窄提供了新的手段，其优势表现在：①辨证施治：中医理论强调对患者的个体化治疗，虽然同为冠心病 PCI 术后患者，但患者症状不尽相同、舌脉情况亦有差异，中医通过症状、舌脉辩证以达到个体化用药，个性治疗；②联合用药：

　大量的临床研究均认为相对于单纯的双联抗血小板治疗，在西药治疗的基础上联合中医药治疗，对于缓解冠心病症状、改善氯吡格雷抵抗等方面有明确的疗效，且安全性良好；③双心治疗：一方面，冠心病患者尤其是急性心肌梗死患者虽然通过 PCI 手术得到有效治疗，但在发病时所经历的种种不适感受对心理造成一定负面影响，这点在对心肌梗死患者的术后随访中可以证实。

　所以在治疗中除外常规用药、心理辅导外，还可辅以疏肝解郁、调畅气机之方药改善焦虑症状，以达到心脏心理同治；另一方面，大量患者虽然存在典型的冠心病、心绞痛症状，但是通过冠脉 CT、造影等检查并未发现明显的血管病变，治疗上虽然启动心血管二级预防，但是对症状改善并无明显帮助，而中医药治疗填补了西医治疗的不足，大量临床观察亦证明中医药对此类患者有明显疗效。

　目前中医的局限性与不足：①目前中医药对冠心病 PCI 术后的治疗研究大多为小样本的疗效观察或个案报道，虽然取得了较好的疗效，但因其缺乏大样本、前瞻性的研究，推广普及率有限；②因中医自身特点局限，

　医患双方的主观因素对辨证结果影响较大，故疾病的辨证和疗效判断也缺少客观、统一、系统的评价标准；③中成药因服用方便疗效确切而受到广大医生患者的欢迎，但中成药的疗效发挥也受到辩证的影响，如辩证失当，甚至是不加辩证盲目用药则不仅不能正确发挥中医药的优势，还有可能会对患者造成失治误治的不良后果；④与时俱进，尽管中医自有记载以来靠传承而延续，但历代医家都会结合其所处时代的气候、地域、体质等因素而创新、丰富。在社会经济水平大发展的今日，现代人疾病的发生发展规律早已不同于古人，而且现代流行病学研究发现，每十年疾病谱都会发生很大的变化，这就要求中医人也要与时俱进，在继承经典理论同时，不断创新发展新的见解、理论，提出新的治疗思路与方法。